Günümüzde kullanılan laparoskopik kasık fıtığı ameliyatları, intraperitoneal onlay yama yaklaşımı (IPOM), transabdominal preperitoneal yaklaşım (TAPP) ve total ekstraperitoneal yaklaşımdır (TEP). Bunlardan TAPP ve TEP en sık kullanılan iki yöntemdir.
Daha sık kullandığımız yöntem olan TEP ile merkezimizde 15 yıl boyunca yaklaşık 1000 hasta tarafımızdan ameliyat edilmiş ve çok düşük nüks oranları (< %1) bulunmuştur. Bu yöntemin endikasyonları, kontrendikasyonları, ameliyat tekniği, oluşabilecek komplikasyonlar edindiğimiz tecrübeler ışığında sizlere anlatılacaktır.
Hangi hastada hangi tip cerrahi şeklinin seçileceğinin belirlenmesi için, öncelikle cerrahın sık kullanılan her iki yönteme de (TEP ve TAPP) hakim olması ve bu ameliyatlarda tecrübeli olması gerekir. Aksi halde, daha tecrübeli olduğu yöntemi seçmeye meyilli olacaktır. Bu da yanlış seçim sebebi olabilir. Yapılacak seçimde diğer etken hastaya ait özelliklerdir. Hastadaki fıtığın tipi, olayın acil mi elektif mi olduğu, hastanın özgeçmişi ve önceki ameliyatları, fıtığının nüks olup olmadığı sorgulanması gereken konulardır.
Bizim tercihimiz, eğer yukarıdaki şartların getirdiği bir zorunluluk yoksa genellikle TEP olmaktadır. Periton içine girmeden preperitoneal alanda çalışmak batın içi organ yaralanması şansını azaltmaktadır. Trokarlar tüm batın katmanlarını geçmediği ve preperitoneal alanda kaldığı için trokar kesilerinden fıtık oluşma ihtimali çok zayıftır. TAPP yöntemindeki son aşamada yer alan periton kapatma işlemi TEP yönteminde gerekmediği için ameliyat daha kısa sürmektedir. Batın içinde çalışılmadığı için postoperatif dönemde brid ileus gibi bazı komplikasyonların oluşma ihtimali azdır.
Bazı durumlarda ise TAPP daha güvenilir bir ameliyattır. Fıtık kesesinin içi direkt olarak gözle görülebildiği için boğulmuş fıtıklarda ya da sliding hernilerde cerraha daha güvenli bir çalışma ortamı sunar. Boğulmuş olan barsak segmenti, barsağın hayatiyeti açısından kesin olarak değerlendirilebilir ve redükte edilen kısma rezeksiyon gerekip gerekmediği daha sağlıklı olarak belirlenebilir. Güvenli bir redüksiyon sağlar. Alt batın ağrısı özellikle bayanlarda bir çok etkene bağlı olabilir. Bu nedenle kasık fıtığı olan ve alt batın ağrısı olan bayan hastalarda TAPP bir tercih nedeni olabilir, çünkü batın içinin direkt olarak gözlemlenmesi nedeniyle endometriozis ya da over patolojileri gibi ağrı yapabilecek hastalıklar atlanmamış olur.
Nüks fıtıklarda eğer önceki ameliyat anterior girişim olarak yapılmışsa laparoskopik yaklaşım oldukça idealdir. Laparoskopik yaklaşım ile posterior duvar açıkça görülebildiği için önceden yerleştirilmiş olan meş bir zorluk teşkil etmez.
Tüm laparoskopik ameliyatlarda olduğu gibi TEP 
uygulamasında da genel anestezi altında ameliyat yapılır. Diğer ameliyatlara göre farklı olmayan şekilde ameliyat öncesi rutin tetkikler yapılır. Kan sayımı, biokimyasal testler, akciğer grafisi, ekg çekilmesi, seroloji testleri yapıldıktan sonra hasta hazırlanır. Eğer gereklilik varsa ilgili branşlara konsültasyon yaptırılır ve istenebilecek ek tetkikler yapılır. Anestezi uzmanı tarafından değerlendirme yapılır. Hasta kan sulandırıcı kullanıyorsa bununla ilgili önlemler alınır. Cerrahı, ameliyat öncesi hastasını odasında ziyaret edip ameliyat bölgesine ve tarafına işaretleme yapar. Çalışılan bölgenin mesaneye çok yakın olması nedeniyle hastaya ameliyattan hemen önce takılıp ameliyat bittikten sonra ama daha uyanmadan çekilmek üzere idrar sondası takılır.
TEP ameliyatında toplam 3 adet trokar kullanmaktayız. Bunların biri 10 mm çapındadır ve göbeğin hemen altından yerleştirilerek preperitoneal bölgeye yönlendirilir. Diğer ikisi ise 5’er mm çapındadır ve göbek altı median hatta 5’er cm ara ile yerleştirilerek önceden hazırlanmış olan preperitoneal alana sokulur. (Resim 1)
10’luk trokar için insizyon göbeğin 1cm altına yapılır. Eğer ameliyat tek taraflı yapılacak ise insizyon orta hat ile ameliyat tarafına doğru uzanan 1 cm’lik bir kesidir. Eğer ameliyat çift taraflı yapılacak ise insizyon fıtığın daha büyük olduğu tarafa doğru uzatılır. Cilt, cilt altı geçilir. Rektus kasının ön kılıfı transvers olarak kesilir. Ekartör ile kas lateral doğru çekilerek alt kılıf görünür hale getirilir. Trokar rektus kasının arka yüzeyi ile alt kılıf arasından orta hat boyunca pubise doğru ilerletilir. Trokar, mandreni çıkartılmış olarak takılır. Bu trokarın içinden geçtiği kesiye hava kaçmasını önlemek amacıyla bir kaç adet cilt sütürü atılır. Bu sütür
lerden birinin ipleri uzun bırakılarak trokarın ucundaki delikten geçirilip hemostat ile tutulur. Bu sayede ameliyat sırasında trokarımızı gerektiğinde ileri geri hareket ettirip sabitleme imkanımız olur.
Ameliyat yapılacak preperitoneal alanın oluşturulması için iki seçenek vardır. Bir tanesi balonlu trokar kullanılarak, balonun şişirilmesi ile bu alanın açılmasıdır. Fakat biz bu yöntemi tercih etmiyoruz, çünkü balonu şişirme sırasında zayıf da olsa bölgede yaralanma, kanama ihtimali olduğunu düşünüyoruz. Biz, ameliyat alanının açılmasında ikinci seçeneği kullanmayı tercih ediyoruz. Yani, 10’luk trokara CO2 gazını bağladıktan sonra 0 0 optik ile monitörden teleskopun önündeki dokuları görerek yaptığımız ileri geri ve hafif sağ sol hareketler ile alanı kendimiz açıyoruz. Bu yöntemin daha güvenli olduğunu düşünüyoruz. (Resim 2)
Preperitoneal ameliyat sahasının oluşturulması sırasında ilk dikkat ettiğimiz konu inferior epigastrik damarları görmeye çalışmaktır. Bu sayede, hem kanaması halinde hemostazı çok zahmetli olabilecek bir damarı güvence altına almış oluyoruz hem de yapılacak ameliyatın çok önemli bir referans noktasını belirlenmiş olur. (Resim 3)
Yeterince alan oluşturduktan sonra 5 mm’lik 2 adet trokar orta hat boyunca preperitoneal alana yerleştirilir. Bu trokarları yerleştirmeden önce, trokarın takılacağı yerden bir enjektör iğnesi ile dik olarak alana girilererek monitörden gözlem yapılır. Bu sayede trokar girişleri daha güvenli hale getirilmeye çalışılır. Preperitoneal alana yapılan trokar girişleri intraperitoneal alana yapılan girişlerine göre biraz daha tehlikelidir diye düşünüyoruz.
Bir sonraki adım diğer bir referans noktası olan pubis kemiğini ortaya koymaktır. Bu bölge yerleştirilecek meş açısından önemlidir ve meşin medial kenarının tutturulduğu yerdir. Pubisin ortaya çıkarılması sırasında corona mortisin kanatılmamasına çok dikkat etmek gerekir. Bu damar da tıpkı inferior epigastrik damar gibi hemostazı zahmetli bir yapıdır. (Resim 4)
Bir diğer referans noktası bölge de batın lateral duvarıdır. Bu bölgeye girilerek duvar ortaya konunca, indirekt fıtık kesesinin konumu ve şekli de daha kolay anlaşılır hale gelir. Meşin lateral kenarı batın lateral duvarına tutturulur. Bu işlem esnasında dikkat edilmesi gereken en önemli nokta sinirlere denk gelmemek olmalıdır. Çünkü ağrı üçgeni bu bölgede yer almaktadır. Meşin sabitleme işlemi lateral duvarın mümkün olduğunca üst kısımlarına yapılmalıdır. (Resim 5) 
TEP yönteminde kullandığımız laparoskopik aletler diğer laparoskopi ameliyatlarında kullanılanlardan çok farklı değildir. Doku diseksiyonunu genellikle 2 adet grasper ile yapmaktayız. Burada disektör ya da makas kullanılmasının tehlikeli olacağını düşünüyoruz. Disektör genellikle hemostaz sırasında, makas da koterize edilmiş dokuların kesilmesinde tercih ettiğimiz aletlerdir. Peritonda bir açılma olursa bunun kapatılması için klip kullamaktayız. Yamanın tespitinde ise zımba aleti kullanılmaktadır. Yamayı 10 mm’lik trokardan içeriye sokma işlemi sırasında ise klinç kullanılır.
Bu üç referans noktasının ortaya konması ve preperitoneal alanın tamamen serbestleştirilmesinden sonra sıra herni defektinin ve herni kesesinin bulunup redükte edilmesine gelir. TEP yöntemi ile üç inguinal herni tipinin de onarımı yapılabilmektedir. Yani direkt, indirekt ve femoral herni defektlerinin meş ile kapatılması mümkün olmaktadır. İndirekt herni defekti inferior epigastrik damarların lateralinde, direkt herni defekti inferior epigastrik damarların medialinde ve inguinal ligamanın üstünde, femoral herni defekti de inferior epigastrik damarları medialinde ve inguinal ligamanın altında yer alır. Aynı has
tada indirekt ve direkt herni defekti beraber bulunabilir. Diseksiyon sırasında dikkat edilmesi gereken iki bölge vardır. Bunların birincisi ağrı üçgeni denen bölgedir, yapılan diseksiyon sırasında ve meşin tespiti sırasında buraya kesinlikle dokunulmamalıdır, aksi halde postop dönemde ağrı şikayeti çok fazla olmaktadır. Bazı nadir durumlarda, zımbanın bu sinirlere denk gelmesi sonucu oluşan ağrı sebebiyle hastayı tekrar ameliyata alıp zımbayı sökmek bile gerekebilir. İkinci önemli bölge ise yaralanmaları gerçekleşirse mortalitesi yüksek olan büyük damarların bulunduğu bölgedir. İliak ve femoral arter ve venler bu bölge içinde yer almaktadır. (Resim 6)
Direkt herni kesesinin diseksiyonu indirekt herniye göre nispeten kolaydır. İnferior epigastrik damarların hemen medialinde yer alır. Defekt belli belirsiz bir bombeleşme şeklinde olabileceği gibi oldukça büyük kaviteli ve geniş ağızlı şekilde de olabilir. Kese içeriği dikkatli bir şekilde redükte edildikten sonra, eğer büyük ve derin bir kavite kalmış ise bu kavitenin duvarını oluşturan transvers fasya bir aletle çekilerek pubis kemiğine tespit edilmeye çalışılmalıdır. Bu şekilde defekt yüzeyi düzleştirilerek postop dönemde burada sıvı birikmesi ve enfekte olmasının önüne geçmeye çalışılır. Direkt herni defektini kapsayacak şekilde üzerine meş yatırılır, ki bu meş indirekt herni olabilecek bölgeyi de kapsamaktadır.
İndirekt herni kesesinin diseksiyonu ve redükte edilmesi ise daha zor bir işlemdir. İndirekt fıtıkta kese kordon elemanlarının anterolateralinde yer alır. Testiküler damarlar ve vas deferens yaralanmalardan korunmalıdır. (Resim 7) Kesenin içinde sliding halinde ya da boğulmuş olarak barsak bölümü bulunabilir, bunlara zarar vermemek için çok dikkatli davranmak gerekir. Skrotal fıtıklarda keseyi redükte etmek oldukça zahmetli bir iştir. Fıtık kesesinin redüksiyo
nuna, konulacak meşin altında kalmamasını sağlayacak seviyeye kadar devam edilmesi gerekir. Aksi halde barsakların bir bölümü meşin altına girerek erken nükslere sebep olabilir. Yapışıklığın çok olduğu bazı durumlarda diseksiyon sırasında periton açılabilmektedir, bu açıklığın fazla büyümesine müsaade etmeden klip ile kapatılması gerekir. Bazen fıtık kanalının içinde kord lipomu dediğimiz bir yapı bulunmaktadır, bu yapı fıtık kesesini ve spermatik kordonun lateralinde yer alır. Bunu da genellikle redükte etmeyi tercih ederiz, çünkü aksi halde postop dönemde hasta lipomu eliyle hissederse fıtığının tamir edilmediği gibi düşüncelere kapılabilir.
Tüm fıtıklar redükte edilip hemostaz kontrolü sağlandıktan sonra sıra yamayı yerleştirmeye gelir. Kullandığımız yamalar polipropilendir. (Resim 8) Genellikle tercih ettiğimiz 3 boyutlu olarak isimlendirilen türlerdir. Çünkü bunların çok dar olan bir alanda kontrolü ve yerine oturtulması oldukça kolay olmaktadır. Yama, bir ucundan bir aletle tutularak göbek altındaki 10 mm’lik trokardan preperitoneal bölgeye sokulur. Daha sonra kamera tekrar içeri sokularak yama manipüle edilir ve bütün herni defektlerini kapsayacak şekilde yayılır. 
Yamanın pubise denk gelecek yeri önceden işaretlidir (resim 9’daki M harfi) ve ilk önce burası simfiz pubise zımba ile sabitlenir. Yama bolluk olmayacak şekilde yana doğru gerilerek lateral duvarda ağrı bölgesinin üstünde bir yere tekrar zımbalanır. Biz daha sonra pubise ikinci bir zımba da koymayı tercih ediyoruz. (Resim 9) Redükte edilmiş kısımların yamanın altında kalmamış olması kontrol edilir. Eğer testiküler damarlar ve spermatik kordon yamayı alt kısımda kabarık olarak tutuyorsa, yamanın alt kenarında uygun bir yere küçük bir kesi yapılarak bu kabarıklık giderilmiş olur.
Son kez hemostaz kontrolü yapıldıktan sonra, içerideki hava boşaltılmadan 5 mm’lik trokarlar sırayla çekilerek trokar giriş yerlerinde kanama olup olmadığı kontrol edilir. Kamera çekilmeden hava boşaltılmaya başlanarak preperitoneal boşluğun nasıl kapandığı ve yamanın nasıl yerleştiği gözlenir. Hava boşaldıktan sonra 10 mm’lik trokar da çıkartılır. Buradaki üst fas
ya dikilir ve tüm insizyonlara cilt dikişi atıldıktan sonra, hastanın idrar sondası çekilerek ameliyata son verilir. Ameliyatın durumuna göre değişmekle birlikte çok büyük bir oranda dren takmamaktayız.
Hastalarımızı genellikle ameliyatın ertesi günü taburcu ediyoruz. Nadiren, sabah ameliyat olmuş hastalarımızdan aynı gün taburcu olanlar oldu. Ameliyat sonrası belirgin bir kısıtlama yapılmaz, bir kaç saatlik bir izlemeden sonra, gün içinde ağrısının müsaade ettiği ölçüde mobilize olması sağlanır. Taburcu olduktan sonra da günlük aktivitelerine müsaade edilir. Hastaların büyük çoğunluğu bir haftadan kısa sürede rutin yaşamlarına dönerler.
Gördüğümüz komplikasyonlar, yara yeri enfeksiyonu, ameliyat bölgesinde gelişen seroma ve nüksdür. Bizim serimizde bunların toplam oranı %1’ den azdır. Yara enfeksiyonları ciddi problem oluşturmadan konservatif tedavilerle iyleşmiştir. Seroma bir kaç hafta içinde kendiliğinden resorbe olmaktadır. Aspire edilmesi gereken hastamız olmamıştır.