Cerrahi tedavi kimlere yapılmalı?
1- Diğer tedavilere rağmen yarar görmeyen hastalara
2- Ömür boyu ilaç kullanmak istemeyen veya diet gibi önlemleri yapmak istemeyen hastalara
3- Barret özofagus gelişme ihtimali olan ağır özofajitli (grade 3 ve 4 özofajit) hastalarda
4- Mekanik olarak yetersiz LES
5- Büyük mide fıtığı( 4 cm den büyük)
6- Genç hastalarda (ömür boyu tedavi, maliyetli ve komplikasyonlu olabilir)
7- Barret gelişmiş hastalarda
8- Tedaviye rağmen astımı, farenjiti, larenjiti ve ya öksürüğü düzelmeyen hastalarda
Ameliyatın amacı nedir?
Reflü cerrahisinin teknik olarak 2 problemi düzeltmesi beklenir. Bunlardan bir tanesi mide fıtığını, diaframı daraltarak düzeltmesi. İkinci olarak da yemek borusu- mide bileşkesindeki LES basıncını yükselterek mideden yemek borusuna kaşışı engellemesidir (anti-reflü bariyeri). Tüm bunları yaparken de hastanın yutmasına, geğirmesine ve gerekirse kusmasına engel olmamalıdır. Tüm bunları başarabilen bir ameliyat yapılmalıdır. Bu nedenle ameliyat esnasında 5 prensibe dikkat edilmelidir. Bu 5 prensip yerine getirildiğinde yukarıda sayılan sonuçları elde eden başarılı bir ameliyat yapılmış olunur.
5 Prensip( De Meester Prensipleri) Nedir?
- LES basıncı, dinlenme anındaki mide basıncının iki katına çıkarılmalıdır. Bunu sağlamak için midenin fundus kısmı yemek borusunun etrafına sarılır.
- Ameliyat esnasın da en az 1,5-2 cm lik LES, pozitif karın içi basıncına maruz kalacak şekilde ortaya konulmalı.
- 3. Yeni yapılan yemek borusu-mide bileşkesi yutma esnasında geşeyebilmeli. LES ve mide fundusu yutma esnasında beraber gevşerler. Bunların beraber geşemesini vagus siniri gerçekleştirir. Bu nedenle LES etrafına onunla beraber gevşeyen fundus sarılmalıdır. Midenin başka hiç bir bölümü oraya sarılmamalıdır. Buna ek olarakta ameliyatta vagus sinirlerine zarar verilmemelidir..
- 4. Yeni yapılan LES basıncı yutma esnasında yemek borusunun kasılmasının geçemeyeceği kadar sıkı olmamalıdır. Bu nedenle yemek borusu etrafına sarılan midenin fundus bölümünün (Fundoplikasyon) 2 cm den daha geniş olmaması gerekir ve daifram açıklığının yemek borusunu sıkacak şekilde dikilmemesi gerekir.
- Fundoplikasyon gergin olmamalıdır ve yemek borusu üzerinde gevşekçe durmalıdır. Yapılan fundoplikasyonun karın içinden göğüs boşluğuna kaymaması sağlanmalıdır.
Laparoskopik Nissen Fundoplikasyonu
Günümüzde reflü hastalığının standart ameliyatı laparoskopik yapılan Nissen fundoplikasyonudur. Bu ameliyatın orijinal şekli açık ameliyat olarak Alman cerrah Rudolf Nissen tarafından geliştirilmiştir. Laparoskopik şeklini ise Fransız cerrah Dallemagne geliştirmiştir. Laparoskopik formu hastaların çabuk iyileşip çabuk normal hayata dönmelerine izin vermektedir. Bu nedenle dünyada yaygın bir şekilde yapılmaya başlanmıştır. Bir ek bilgi olarak Rudolf Nissen’in 1933-1938 arasında Atatürk’ün davetiyle İstanbul Tıp fakültesi’nde çalıştığını söylemekte yarar var. Rudolf Nissen nazilerden kaçan bir yahudi kökenli Alman cerrahtı. Bu önemli şahsiyetin Türk tıbbına da önemli katkıları olmuştur.
Rudolf Nissen (1896 -1981)
Bu ameliyatta 4-5 adet 0,5 cm ila 1 cm lik kesilerden karın içine portlar yerleştirilir. Bu portlar vasıtasıyla 1 kamera ve operasyonda kullanılacak aletler karın içine ilerletilir. Böylece karın içine el sokulmadan çok küçük kesilerden ameliyat gerçekleştirilir. Kamera vasıtasıyla görüntü cerrahın göz hizasındaki bir ekrana yansıtılır ve bu ekrana bakılarak karın içindeki aletler hareket ettirilerek ameliyat gerçekleştirilir. Bu laparoskopik cerrahinin temel prensibidir. Yaptığımız diğer safra kesesi, fıtık, apandisit, barsak ameliyatlarında da bu prensip aynen geçerlidir. Yani karın içine el girmeden çok küçük kesilerle ve kamera vasıtasıyla ameliyat yapma yöntemidir laparoskopi.
Laparoskopik Nissen Fundoplikasyonu ameliyatında genellikle 5 port gerekli olur. Ameliyat süresi değişken olabilir. Kilolu ve karın içi yağ miktarı fazla olanlarda zayıf hastalara göre biraz daha uzun sürebilir. Genellikle ameliyat 45 dk ile 60 dk arasında biter.
Ameliyat Öncesi Hazırlık Dönemi
Hastalar sabah aç karına hastaneye gelirler ve öncelikle yatış işlemleri yapılı. Sonrasında ameliyat öncesi hazırlık amacıyla anestezi muayenesi ve kardioloji muayenesi yapılır. Kan testleri , akciğer filmi ve kalp elektroları çekilir. Bu testlerin sonuçları değerlendirilir. Ameliyata engel bir durumu olmadığı saptanan hasta ameliyathaneye alınır. Ameliyathaneye inmeden önce genellikle Dormicum denilen rahatlatıcı bir ilaç yapılır.
Ameliyat Safhası
Hasta ameliyat odasına alınır ve uzman anestezi doktorları tarafından genel anestezi verilir. Daha sonra hastanın ameliyat bölgesi dezenfekte edilir ve sonrasında tüm ameliyat bölgesi steril örtülerle kapatılır. Cerrahi ekip bu aşamadan sonra yukarıda safhaları anlatılan ameliyatı gerçekleştiri. Ameliyat laparoskopik olarak yapılır ve yaklaşık 45- 60 dk arasında sürer.
Ameliyatın Ana Bölümleri
Merak edenler için kısaca ameliyat safhaları aşağıdaki gibidir.
- Hastaya genel anestezi verilir ve ameliyat pozisyonu ayarlanır.
- Portlardan karın içine girilir , kamera ve aletler karın içine sokulur.
- Yemek borusu arkasında pencere açılır ve diaframdaki fıtık dikilir.
- Daha sonra midenin fundus denilen bölümü dalağa bağlandığı noktalardan ayrıştırılır ve yemek borusunun arkasından dolanarak tekrar ön yüzüne yaklaştırılır.
- Son olarak mide fundusu yemek borusunun arkasından açılan pencereden geçirilerek çepeçevre yemek borusunun etrafına sarılır ve birbirlerine dikilir.
Ameliyattan Sonraki Erken Dönem
Ameliyat bittikten sonra anestezi doktoru hastayı uyandırır. Hasta tamamen kendine gelene kadar uyanma odasında tutulur. Yaklaşık yarım saat sonra hasta tekrar odasına geri yollanır. Ameliyattan çıkan hastalara rutin olarak ağrı pompası takılır. Böylece hastalar ameliyattan sonra çok az bir ağrı hissederler. Ameliyat akşamı sulu gıda başlanır. Hastalar genellikle ertesi gün taburcu edilirler.
Ameliyat Sonrası Geç Dönem
Hastalar evlerine gittikten sonra normal aktivitelerinde bulunabilirler. Taklaşık 4-5 gün sonra işe geri dönebilirler. Yaklaşık 4 hafta beslenme yumuşak ve blenderize edilmiş gıdalarla devam eder. Hastalara uzun uzun çiğnemeleri tavsiye edilir. Tablet ve kapsül şeklindeki ilaçları bu sürede bütün olarak yutmamaları önerilir. Bazen 2-3 ay süren yutarken takılma hissi olabilir. Bu genellikle zaman içinde kendiliğinden düzelir. Reflü ameliyatından hemen sonra genellikle ameliyatın iyi sonuşlarını hissedersiniz. Bazı hastalar ertesi gün bile yeni bir hayata başladıklarını ifade ederler.
- Yukarıda anlatılan yaşam şeklinde değişiklikler ve diet önlemleri reflüyü önlenmede oldukça başarılıdır. Fakat bir grup hastada her türlü önleme ve tedaviye rağmen başarılı olunamaz. Bu tip hastalarda cerrahi tedavi son tedavi alternativi olarak yer alır. Cerrahi tedavinin başarısı çok yüksektir. Dünya çapında yapılan tıbbi çalışmalar hastaların %92 sinde kesin iyileşmenin olduğunu ve bir daha başka tedaviye ihtiyaç duymadıklarını göstermektedir. % 5 hasta ciddi yarar görür ama zaman zaman ek ilaç kullanımına ihtiyaç duyabilir. % 3 hastada cerrahi tedaviye rağmen düzelme olmayabilir. Sonuç olarak baktığımız zaman % 97 hastada yarar sağlayan bir yöntemdir.